Überblick über handchirurgische Verfahren

Für die Operation des Morbus Dupuytren werden unterschiedliche Verfahren verwendet. Dupuytren selbst hat die Stränge zum Beispiel nicht entfernt, sondern nur aufgetrennt und so die Streckung wieder erreicht, ähnlich wie die heute verwendete, allerdings weniger invasive Nadelfasziotomie. Fortschritte in der Chirurgie, Anästhesie und Hygiene im Lauf des 20. Jahrhunderts erlauben es heute größere Teile des Gewebes zu entfernen in der Hoffnung so ein Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern. Diese größeren Eingriffe haben allerdings oft auch größere Nebenwirkungen zur Folge, sodass eine Reihe von Operationstechniken entwickelt wurden mit dem Ziel einer schnelleren Rekonvaleszenz und geringerer Nebenwirkungen, bei gleichzeitig niedriger Rezidivrate. Die Techniken unterscheiden sich u. a. in der Größe des Eingriffs, z. B. wird bei der totalen Fasziektomie die Faszie der Hand vollständig entfernt um ein Wiederauftreten der Kontraktur möglichst zu vermeiden. Typischerweise ist bei größeren Eingriffen allerdings mit einer höheren Komplikationsrate zu rechnen, deshalb werden auch Teilfasziektomien praktiziert. Varianten sind u. a. die "Open Palm" Technik und die Dermofasziektomie.

Unser Überblick kann deshalb nicht vollständig sein, sondern nur einige wesentliche Techniken kurz erläutern. Ausführlichere Diskussionen finden Sie in der Fachliteratur und z. B. auch in den im Internet veröffentlichten Doktorarbeiten von Niklas Dellmann (Dellmann_Zusammenfassung, weiter unter Dellmann_Teil1 usw.) oder von Moermans (auf Englisch). .

Die unten angegebenen Wahrscheinlichkeiten für ein Rezidiv (Wiederauftreten der Krankheit an der operierten Stelle) sind nur grobe Schätzungen. Viele Veröffentlichungen geben zwar Rezidivraten an, jedoch definieren/messen sie die Rezidivrate unterschiedlich. Als Rezidiv wird zum Beispiel angesehen, wenn der Finger nochmals behandelt werden musste oder wenn sich die Situation nach der Op überhaupt verschlechtert hat oder wenn sie sich so weit verschlechtert hat, dass ein höherer Tubiana-Grad entstand. Die dabei betrachtete Zeitperiode nach der OP ist ebenfalls unterschiedlich, jedoch sehr wichtig für das Ergebnis ("In general, the longer the follow-up period, the lower the percentage of good results" Weckesser_full article - "allgemein gesagt, je länger der Betrachtungszeitraum, desto schlechter der prozentuale Anteil guter Ergebnisse"). Darüber hinaus ist oft auch die Zahl der untersuchten Fälle zu klein für eine gute Statistik. Schwer abzuschätzen ist auch der Einfluss des Chirurgen selbst, des Zustands des Patienten ("Patients with Dupuytren contracture vary greatly in their propensity to reform contracture" - siehe Weckesser), der sicher starke Einfluss der betroffenen Finger und Gelenke und die - selten erfasste - Ausbreitung in andere Handbereiche als Folge einer Operation.

Totale Fasziektomie

Dabei wird das befallene Gewebe großzügig entfernt, oft auch die Aponeurose der Handfläche, die gelegentlich als Quelle der Dupuytrenschen Krankheit angesehen wird (hier gehen die Meinungen in der Medizin auseinander). Wegen der höheren Gefahr des Funktionsverlustes der Hand hat dieses Verfahren in den letzten Jahrzehnten an Popularität verloren. Geschätzte Rezidivrate: 20 - 40 % nach 5 Jahren.

Partielle Fasziektomie

Derzeit wahrscheinlich die am häufigsten verwandte Technik. Das befallene Gewebe wird vollständig entfernt und manchmal auch Teile der Aponeurose. Die in der Literatur berichtete Rezidivrate variiert stark: "In an exhaustive review of the literature, McGrouther (1990) found percentages of recurrence oscillating between 2 and 63%" (siehe Moermans, chapter 14.5). Die durchschnittliche Rezidivrate liegt vielleicht bei 40 - 50 % nach 5 Jahren.

Knotenfasziektomie

Entfernt nur den Knoten (manchmal auch den Strang) und erhält sie Aponeurose, die als unkitisch für die Krankheitsentwicklung betrachtet wird. Abhängig von Krankheitsstadium werden Stränge nicht ganz entfernt, sondern nur aufgetrennt (subkutane Fasziotomie). "If it be true that the nodule is the essential lesion, and my studies indicate that it is, it is not necessary to do a radical excison of all the palmar fascia and associated fibrous cords" (J. Vernon Luck "Dupuytren's Contracture - A New Concept of the Pathogenesis Correlated with Surgical Management" Journal of Bone and Joint Surgery (1959) p 635-664 full_article_luck). Die Rezidivrate ist wahrscheinlich ähnlich wie bei der Partiellen Fasziektomie. Der Vorteil ist hier der kleinere Eingriff.

Segmentielle Aponeurektomie

Um den chirurgischen Eingriff klein zu halten werden nur einzelne Segmente des Strangs entfernt. Diese Technik wird zum Beispiel von Moermans seit vielen Jahren eingesetzt. "The basic postulate of segmental aponeurectomy is that, if we can create a permanent discontinuity in the retracted aponeurotic band without wide dissection of the fascia itself, then the retracted band from which tension has been eliminated will disappear or at least cease to act as a contracture." (Moermans). Die Rezidivrate wird von Moermans mit etwa 35 % angegeben und hängt stark vom befallenen Finger und Gelenk ab, ein Effekt, der in anderen Veröffentlichungen oft ignoriert wird. Moermans Definition eines Rezdivs ist sehr pessimistisch, andere Forscher würden vermutlich niedrigere Rezidivraten berichten.

Dermofasziektomie

Dermocfasciektomie entfernt großzügig das befallenen Gewebe und ersetzt zusätzlich noch die darüber liegende Haut durch ein Hauttransplantat, das anderswo an Körper entnommen wird. Es ist offensichtlich, dass diese Technik ein sehr großer Eingriff, komplikationsanfälliger ist und viel Erfahrung und Sorgfalt erfordert. Die Berechtigung für diese Technik liegt in den sehr niedrigen Rezidivraten von etwa 10 % (nicht für Stränge sondern für die mehr diffuse Variante des Dupuytren'schen Krankheit). Eine Beschreibung finet sich z. B. in J. R. Amstrong et al. "Dermofasciectomy in the management of Dupuytren’s disease" J Bone Joint Surg [Br] 82-B (2000) p 90-94 full_article). Siehe auch http://www.lynndketchum.com/surgeries.htm , Moermans Chapter 15, list of recent articles (alles in Englisch).

 

Nachbehandlung, Nachtschiene

Unmittelbar nach der Operation ist die Hand bandagiert. Nach ein paar Tagen kann man dann, unter Anleitung eines Physiotherapeuten, mit vorsichtigen Übungen beginnen und die Finger wieder flexibel machen. Nach Entfernen des Verbands wird oft das Anlegen einer Nachtschiene empfohlen. Die Zeit, in der die Nachtschiene getragen wird, variiert sehr, manche Patienten tragen sie bis zu 6 Monaten.

Komfortable Nachtschiene für die drei am häufigsten von dern Dupuytren'schen Kontraktur befallenen Finger.

(Dieses Bild wurde uns von Dr. A. Meinel, Dupuytren Ambulanz, zur Verfügung gestellt).

 

Nachdem wir mehrere Anfragen wegen der oben gezeigten Nachtschiene bekommen haben, weisen wir auf die Möglichkeit hin diese über das Internet zu bestellen: FixxGlove_Internet. Dies soll keine Werbung sein, der Dupuytren e.V. hat kein kommerzielles Interesse am Vertrieb dieser Schiene. So viel wir wissen, gibt sie auch in einigen Häusern für medizinischen Bedarf zu kaufen.

Auf unserer Seite zur Nadelfasziotomie zeigen wir auch eine einfache, bequem zu tragende Nachtschiene aus Thermoplastik, die speziell angefertigt und an den Finger angepasst wird.

Seite zuletzt überarbeitet am 26.09.2008