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Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht
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17.08.17 08:25
wach 

Administrator

17.08.17 08:25
wach 

Administrator

Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Nur eine kleine Korrektur: Ihren Kommentar könnte man so verstehen, dass ein Jahr nach einer Nadelfasziotomie (PNF) die meisten oder alle Patienten wieder einen gekrümmten Finger haben. Das ist aber nicht der Fall, die PNF ist nachhaltiger. Zwar ist die genaue Definition eines Rezidivs strittig, aber man kann davon ausgehen, dass 2-3 Jahre nach einer PNF erst etwa die Hälfte der Patienten ein Rezidiv hat (nach 5 Jahren 85%) http://www.dupuytren-online.de/fibrosenperforation.html . Wenn Sie derzeit sechs Patienten nach PALF beobachten und nur ein Patient (!) davon 2 Jahre erreicht, können Sie noch keine Aussage darüber machen, ob die Ergebnisse nach PALF besser oder schlechter als nach PNF sind.

Beim Vergleich ganz wichtig sind ausserdem, wie alt der jeweilige Patient ist, weil die PNF bei älteren Patienten deutlich nachhaltiger ist, welches Gelenk behandelt wurde, weil die Rezidivperiode sehr vom Gelenk abhängt,ob der Strang ganz zerrissen oder nur gedehnt wurde (vollständige oder teilweise Korrektur), ob eine Erstbehandlung oder eine erneute Behandlung vorliegt. Sehr wichtig ist zudem, ob der Patient nach der Behandlung regelmässig eine Nachtschiene getragen hat, weil sich mit einer Nachtschiene das Ergebnis deutlich länger halten lässt, ein Rezidiv sehr lange oder auf Dauer hinauschieben lässt http://www.dupuytren-online.de/dupuytren_schiene.html.

Ansonsten teile ich Ihre Meinung, dass das Angebot einer gratis PALF-Behandlung durchaus einen Versuch wert sein kann. Allerdings würde ich vermuten, dass nicht jeder Patient dafür geeignet ist. Ein im Mittelgelenk des kleinen Fingers schon länger kontrakter Finger wäre für PALF eher schlecht geeignet. Die Technik scheint vor allem für Kontraktur im Grundgelenk mit deutlich ausgeprägtem Strang in der Handfläche geeignet zu sein. Dort ist allerdings auch die PNF am effektivsten.

Dr.vonFinckenstein:
... bei der perkutanen Nadel Fasziotome (PNF) ist der Dupuytren nach 1 Jahr üblicherweise wieder rezidiviert.
...
Dr. med. Joachim von Finckenstein, Starnberg

17.08.17 09:18
Stefan_K. 

Moderator

17.08.17 09:18
Stefan_K. 

Moderator

Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Danke, Wolfgang, für diese Erläuterungen, die mir die Nachfragen ersparen, die ich eben posten wollte, nachdem mir ein einziger Fall über zwei Jahre auch etwas knapp vorkam, und übliches Rezidiv innerhalb von zwei Jahren etwas hoch.

Eine Frage habe ich aber noch: Was sind denn nun die abschließend veröffentlichten Ergebnisse von Steven Hovius bzgl. der Rückfallquote mit Fett?

Stef

17.08.17 09:39
wach 

Administrator

17.08.17 09:39
wach 

Administrator

Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Ich denke, auch Steven Hovius` Gruppe ist noch nicht sehr viel weiter als 2 Jahre. Die Stärken ihrer Studie sind die höhere Teilnehmerzahl (80 Patienten) und die zufällige Zuteilung in die PALF und die OP Gruppe (eine PNF-Gruppe gibt es in dieser Studie nicht). Ansonsten ist die oben von mir zitierte Arbeit von Hester Kan et al. von 2016 die jüngste, die ich kenne https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27219235.

Zitat:
"Ein Jahr nach der Behandlung (Vergleich OP - PALF) gibt es keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Rezidivrate oder der Handfunktion. Die OP scheint jedoch häufiger zu lange andauernden Komplikationen zu führen". - "At 1 year after surgery, no significant differences in recurrence rate or hand function were present. However, limited fasciectomy seems to have a higher incidence of permanent complications."

Das nette an solchen Kommentaren ist, dass man sie nur von jemandem hört, der etwas Neues vorstellt. Ansonsten würdest Du von einem Handchirurgen nie hören, dass die OP eine höhere Wahrscheinlichkeit für andauernde Komplikationen hat ... Die OP wird gern als Routine beschrieben und Komplikationen als äusserst unwahrscheinlich.

Stefan_K.:
... Eine Frage habe ich aber noch: Was sind denn nun die abschließend veröffentlichten Ergebnisse von Steven Hovius bzgl. der Rückfallquote mit Fett?

Stef

17.08.17 10:10
Stefan_K. 

Moderator

17.08.17 10:10
Stefan_K. 

Moderator

Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Danke Wolfgang. Was mir immer noch schleierhaft ist, ist warum Hovius den Vergleich mit der OP macht, anstatt mit der PNF, der näher liegen würde, und darüber hinaus noch das Potential hat, einen Vorteil hinsichtlich einer geringeren Rückfallquote zu attestieren. Auch sollte die Alternative für PALF-Kandidaten eher die PFN als eine OP sein. Einen Patienten, der mit PNF oder PALF erfolgreich behandelt werden kann, zu operieren (für Forschungszwecke?) könnten manche als beinahe kriminell erachten. Ich kann nur hoffen, dass die Vergleichsgruppe ausgiebig über die Nachteile und Risiken informiert wurde.

17.08.17 18:49
Carls 
17.08.17 18:49
Carls 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

wach:
Nur eine kleine Korrektur: Ihren Kommentar könnte man so verstehen, dass ein Jahr nach einer Nadelfasziotomie (PNF) die meisten oder alle Patienten wieder einen gekrümmten Finger haben. Das ist aber nicht der Fall, die PNF ist nachhaltiger. Zwar ist die genaue Definition eines Rezidivs strittig, aber man kann davon ausgehen, dass 2-3 Jahre nach einer PNF erst etwa die Hälfte der Patienten ein Rezidiv hat (nach 5 Jahren 85%) http://www.dupuytren-online.de/fibrosenperforation.html . Wenn Sie derzeit sechs Patienten nach PALF beobachten und nur ein Patient (!) davon 2 Jahre erreicht, können Sie noch keine Aussage darüber machen, ob die Ergebnisse nach PALF besser oder schlechter als nach PNF sind.

Beim Vergleich ganz wichtig sind ausserdem, wie alt der jeweilige Patient ist, weil die PNF bei älteren Patienten deutlich nachhaltiger ist, welches Gelenk behandelt wurde, weil die Rezidivperiode sehr vom Gelenk abhängt,ob der Strang ganz zerrissen oder nur gedehnt wurde (vollständige oder teilweise Korrektur), ob eine Erstbehandlung oder eine erneute Behandlung vorliegt. Sehr wichtig ist zudem, ob der Patient nach der Behandlung regelmässig eine Nachtschiene getragen hat, weil sich mit einer Nachtschiene das Ergebnis deutlich länger halten lässt, ein Rezidiv sehr lange oder auf Dauer hinauschieben lässt http://www.dupuytren-online.de/dupuytren_schiene.html.

Ansonsten teile ich Ihre Meinung, dass das Angebot einer gratis PALF-Behandlung durchaus einen Versuch wert sein kann. Allerdings würde ich vermuten, dass nicht jeder Patient dafür geeignet ist. Ein im Mittelgelenk des kleinen Fingers schon länger kontrakter Finger wäre für PALF eher schlecht geeignet. Die Technik scheint vor allem für Kontraktur im Grundgelenk mit deutlich ausgeprägtem Strang in der Handfläche geeignet zu sein. Dort ist allerdings auch die PNF am effektivsten.
Dr.vonFinckenstein:
... bei der perkutanen Nadel Fasziotome (PNF) ist der Dupuytren nach 1 Jahr üblicherweise wieder rezidiviert.
...
Dr. med. Joachim von Finckenstein, Starnberg

Dem kann ich voll zustimmen und finde die Darstellung sehr gut!
Die zitierte Studie stammt allerdings nicht von Hovius, sondern seinem Kumpel Zhou. Hovius ist nur letztgenannter Autor. Federführend war nach der Autorenliste Zhou:

Plast Reconstr Surg. 2016 Oct;138(4):837-46.
Comparative Effectiveness of Percutaneous Needle Aponeurotomy and Limited Fasciectomy for Dupuytren's Contracture: A Multicenter Observational Study.
Zhou C, Selles RW, Slijper HP, Feitz R, van Kooij Y, Moojen TM, Hovius SE.

Zuletzt bearbeitet am 20.08.17 08:41

17.08.17 18:57
Carls 
17.08.17 18:57
Carls 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Stefan_K.:
Danke Wolfgang. Was mir immer noch schleierhaft ist, ist warum Hovius den Vergleich mit der OP macht, anstatt mit der PNF, der näher liegen würde, und darüber hinaus noch das Potential hat, einen Vorteil hinsichtlich einer geringeren Rückfallquote zu attestieren. Auch sollte die Alternative für PALF-Kandidaten eher die PFN als eine OP sein. Einen Patienten, der mit PNF oder PALF erfolgreich behandelt werden kann, zu operieren (für Forschungszwecke?) könnten manche als beinahe kriminell erachten. Ich kann nur hoffen, dass die Vergleichsgruppe ausgiebig über die Nachteile und Risiken informiert wurde.

Das kann man nicht so vereinfachen. Eine OP mit Bruner-Schnitten kann auch sehr gute Ergebnisse liefern. Ob diese guten Ergebnisse eintreten, ist sehr stark vom Operateur abhängig. Hat er viel Erfahrung (viele OPs gemacht?), beherrscht er Mikrochirurgie? In praktisch allen Studien gehen diese schwer eruierbaren Parameter gar nicht ein.
Viel zu häufig gibt es jedoch Chirurgen die sagen: "Klar, kein Problem, sowas operiere ich." Aber dem Patienten wird verschwiegen, dass er pro Jahr nur 3 OPs dieser Art durchführt. Es ist alles eine Vertrauensfrage.
Es gibt aber auch Ausnahmen - äußerst penible Operateure mit guter präoperativer Planung, mikrochirurgischer Erfahrung, und Kenntnisse der Nachbehandlung und die sich um die operierten Patienten kümmern. Nur leider zu selten.

19.08.17 11:41
Dr.vonFinckenstein 
19.08.17 11:41
Dr.vonFinckenstein 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Meinen Ausführungen vom letzten mal habe ich nicht viel hinzuzufügen.

Sicher sind wir noch nicht soweit, das wir behaupten können, welche Form des Dupyutren fürs PALF geeigneter ist und welche weniger. Ich bestreite nicht, dass es noch keine gesicherten Langzeitstudien gibt, ich bestreite nicht, dass wir noch nicht differenzieren können, bei welchem Gelenk, bei welchem Alter, bei welchem Strahl und mit welchen kombinierten Nachbehandlungen die PALF besser als andere Behandlungen sind. Ich bestreite nicht, dass meine persönliche Erfahrung nicht ausreicht, um auch nur ansatzweise wissenschaftlich fundiert den Beweis anzutreten, hier den Stein des Weisen gefunden zu haben. Nur sind die ersten Behandlungsergebnisse anderer mit dieser Behandlung derart vielversprechend, dass man dieses aus meiner Sicht nicht ignorieren kann.

Natürlich gibt es (selten) PNF Ergebnisse die länger anhalten als 1 Jahr. In der Praxis unserer handchirurgischen Abteilung ist die "Rezidivrate" nach einem Jahr aber deutlich höher als die bei Wach angegebenen. Vielleicht liegt es an der Definition, ab wann es ein Rezidiv ist, an der Technik, am Patientengut oder an einer Kombination von allem.

Warum Stovius PALF mit der klassischen OP verglichen hat, liegt daran, dass der Anspruch an die PALF der ist, ähnliche Ergebnisse wie mit der klassischen, operativen Strangentfernung -dem State of the Art- zu erreichen.
Wie schon erwähnt, spielt Fettgewebe inzwischen eine entscheidende Rolle in der regenerativen Medizin. Ich erwähnte schon, dass Mizuno und andere entdeckt haben, dass 500 mal mehr Stammzellen im Fett sind als im Knochenmark. Am ersten sind Parallelen zum Dupuytren in der Verbrennungsmedizin zu ziehen, wo das Fettgewebe im Therapiekonzept zur Verhinderungen von narbigen Kontrakturen auf dem Vormarsch ist.

Nachhaltige Bedenken sind berechtigt, wenn verantwortungsloses Vorgehen mit Gefahren der Handfunktion und der übrigen Gesundheit einhergeht. Der Anfang jedes neuen Behandlungskonzepts ist stets ein Risiko, keiner wird aber hier bestreiten, dass das Risiko sehr überschaubar ist. Das Wort kriminell -wie in einem der Kommentare gelesen- hat hier nichts zu suchen. Medizin ist nicht Stillstand, sondern die Suche nach Besserem. Es wäre schade, sich dem zu verwehren, denn ohne diese Suche nach Besserem würde der heutige Stand der Medizin nicht der sein, wie er ist.

Joachim von Finckenstein

19.08.17 13:31
Stefan_K. 

Moderator

19.08.17 13:31
Stefan_K. 

Moderator

Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Dr.vonFinckenstein:
Das Wort kriminell -wie in einem der Kommentare gelesen- hat hier nichts zu suchen. Medizin ist nicht Stillstand, sondern die Suche nach Besserem. Es wäre schade, sich dem zu verwehren, denn ohne diese Suche nach Besserem würde der heutige Stand der Medizin nicht der sein, wie er ist.

Joachim von Finckenstein

Der beanstandete Beitrag stammt von mir und lautet:

"Einen Patienten, der mit PNF oder PALF erfolgreich behandelt werden kann, zu operieren (für Forschungszwecke?) könnten manche als beinahe kriminell erachten. Ich kann nur hoffen, dass die Vergleichsgruppe ausgiebig über die Nachteile und Risiken informiert wurde."

"Operieren" bezog sich auf die klassische Chirurgie und ich stehe zu der Aussage. Ich hoffe, Sie operieren besser, als Sie zitieren ;-).

Was hier m.E. allerdings eher "nichts zu suchen" hat sind Dinge wie

"Letzter Hype"
"Rezidivquote bislang seltener als nach Operationen!"
"bei der perkutanen Nadel Fasziotome (PNF) ist der Dupuytren nach 1 Jahr üblicherweise wieder rezidiviert"
"eine PNF, die ca. 1 Jahr hält"

Meinungen und persönliche Erfahrungswerte sollten, insbesondere wenn sie von einem Arzt kommen, zumindest als solche erkennbar sein, damit sie nicht als wissenschaftlich fundierte Erkenntnissen missverstanden werden können.

Freundliche Grüße,

Stefan

19.08.17 16:30
wach 

Administrator

19.08.17 16:30
wach 

Administrator

Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Die von mir genannte durchschnittliche Rezidivperiode von 2-3 Jahren ist entnommen der Veröffentlichung von Annett van Rijssen et al. "Five-Year Results of a Randomized Clinical Trial on Treatment in Dupuytren’s Disease: Percutaneous Needle Fasciotomy versus Limited Fasciectomy" und den 3-Jahresergebnissen der selben Studie. Dass die PNF länger als 1 Jahr hält ist nicht selten, sondern normal.

Dr.vonFinckenstein:
...
Natürlich gibt es (selten) PNF Ergebnisse die länger anhalten als 1 Jahr. In der Praxis unserer handchirurgischen Abteilung ist die "Rezidivrate" nach einem Jahr aber deutlich höher als die bei Wach angegebenen. ...
Joachim von Finckenstein


Zuletzt bearbeitet am 19.08.17 16:30

20.08.17 08:37
Carls 
20.08.17 08:37
Carls 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Um nicht um den heißen Brei herum zu reden: Es handelt sich um ein Experiment am Lebenden, da es noch nicht genügend valide Studien gibt, selbst in der Verbrennungsmedizin!

Biomed Res Int. 2017; 2017: 9747010.
Published online 2017 Feb 27. doi: 10.1155/2017/9747010

Skin Tissue Engineering: Application of Adipose-Derived Stem Cells
Agnes S. Klar, Jakub Zimoch, and Thomas Biedermann

Abstract
Perception of the adipose tissue has changed dramatically over the last few decades. Identification of adipose-derived stem cells (ASCs) ultimately transformed paradigm of this tissue from a passive energy depot into a promising stem cell source with properties of self-renewal and multipotential differentiation. As compared to bone marrow-derived stem cells (BMSCs), ASCs are more easily accessible and their isolation yields higher amount of stem cells. Therefore, the ASCs are of high interest for stem cell-based therapies and skin tissue engineering. Currently, freshly isolated stromal vascular fraction (SVF), which may be used directly without any expansion, was also assessed to be highly effective in treating skin radiation injuries, burns, or nonhealing wounds such as diabetic ulcers. In this paper, we review the characteristics of SVF and ASCs and the efficacy of their treatment for skin injuries and disorders.

...

Conclusions
Adipose-derived stem cell therapy has gained tremendous interest in the area of skin repair and regeneration as a new paradigm for skin function restoration after injury. Compared to BMSCs, sufficient number of ASCs can be obtained from a relative small amount of adipose tissue during a minimally invasive harvesting procedure. Therefore, ASCs are recognized as an attractive substitute for BMSC for therapeutic applications.

However, apart from the numerous in vitro and in vivo studies demonstrating the high therapeutic potential of ASCs, the lack of standardized cell isolation methods as well as culture and differentiation protocols need to be overcome to advance the clinical utility of these cells. Moreover, additional safety studies and quality controls tests are necessary to translate scientific findings from basic science into the standard skin wound care plan in the clinic.

Soweit die akademische Seite (die ethisch-moralische für Experimente am Menschen nicht betrachtet).
Es ist richtig, was kann ein Proband schon riskieren? Im schlimmsten Fall eine Degeneration der Zellen zu Narbengewebe, sicherlich sehr selten eine Infektion (Entnahmestelle und Hand).
Einige Lektionen hat man bei den BMSCs schon gelernt - wie ich schon weiter oben schrieb.

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