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Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht
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09.08.17 15:51
Carls 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Das ist die aktuelle "neue" Studie die er als Erstautor geschrieben hat:

Plast Reconstr Surg. 2011 Jul;128(1):221-8. doi: 10.1097/PRS.0b013e31821741ba.
Extensive percutaneous aponeurotomy and lipografting: a new treatment for Dupuytren disease.
Hovius SE, Kan HJ, Smit X, Selles RW, Cardoso E, Khouri RK.

Abstract
BACKGROUND:
Surgical resection of Dupuytren contracture is fraught with morbidity and prolonged recovery. This article introduces a novel minimally invasive alternative for Dupuytren disease and its outcome.
METHODS:
The procedure consists of an extensive percutaneous aponeurotomy that completely disintegrates the cord and separates it from the dermis. Subsequently, the resultant loosened structure is grafted with autologous lipoaspirate (Woher genommen?). After 1 week of postoperative extension splinting, patients are allowed normal hand use and are advised to use night splints for 3 to 6 months. The authors treated and report on their experience with 91 patients (99 hands) operated on in Miami and Rotterdam; from 50 patients, the authors report on goniometry (average follow-up, 44 weeks).
RESULTS:
The contracture from the proximal interphalangeal joint improved significantly from 61 degrees to 27 degrees (Anmerkung Carls: Das wäre für mich kein befriedigendes Ergebnis. Nach meiner Meinung wäre es für mich vollkommen egal, ob die Wunde 3 Tage früherverheilt ist oder ich 10 weniger Schmerztabletten einnehmen müsste. Für mich wäre eine langfristige gute bis sehr gute Beweglichkeit maßgeblich!), and contracture from the metacarpophalangeal joint improved from 37 degrees to -5 degrees. Ninety-four percent of patients returned to normal use of the hand within 2 to 4 weeks and 95 percent were very satisfied with the result. No new scars were added, and a supple palmar fat pad was mostly restored. Complications were digital nerve injury in one patient, postoperative wound infection in one patient, and complex regional pain syndrome in four patients.
CONCLUSIONS:
This new minimally invasive technique shortens recovery time (Anmerkung Carls: Für mich zählt mehr das langfristige sehr gute Ergebnis), adds to the deficient subcutaneous fat, and leads to scarless supple skin. By its ability to treat multiple rays, it addresses the abnormality in the entire hand. The procedure is safe and effective, especially for primary cases. Currently, comparative prospective randomized studies are in process to fully determine its role in the treatment of Dupuytren contracture.
CLINICAL QUESTION/LEVEL OF EVIDENCE:
Therapeutic, IV.
(Figure is included in full-text article.).

Zur Erklärung Level of evidence 4 nach Oxford Kriterien:

1a: Systematic reviews (with homogeneity) of randomized controlled trials
1b: Individual randomized controlled trials (with narrow confidence interval)
1c: All or none randomized controlled trials
2a: Systematic reviews (with homogeneity) of cohort studies
2b: Individual cohort study or low quality randomized controlled trials (e.g. <80% follow-up)
2c: "Outcomes" Research; ecological studies
3a: Systematic review (with homogeneity) of case-control studies
3b: Individual case-control study
4: Case series (and poor quality cohort and case-control studies)

Zuletzt bearbeitet am 09.08.17 16:33

09.08.17 16:01
Carls 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Das ist seine aktuelle Studie als letztgenannter Autor, also war Zhou derjenige, der die Studie hauptverantwortlich betrieb:

Plast Reconstr Surg. 2016 Oct;138(4):837-46. doi: 10.1097/PRS.0000000000002560.
Comparative Effectiveness of Percutaneous Needle Aponeurotomy and Limited Fasciectomy for Dupuytren's Contracture: A Multicenter Observational Study.
Zhou C, Selles RW, Slijper HP, Feitz R, van Kooij Y, Moojen TM, Hovius SE.

Abstract
BACKGROUND:
Percutaneous needle aponeurotomy is a less invasive surgical alternative to limited fasciectomy for Dupuytren's contracture, but appeared less efficacious in a previous randomized clinical trial. This study compared the effectiveness of both techniques in contemporary clinical practice.
METHODS:
The authors evaluated prospectively gathered data from all patients who were treated with percutaneous needle aponeurotomy or limited fasciectomy between 2011 and 2014 at six hand surgery practice sites in The Netherlands. The degree of total active extension deficit, Michigan Hand Outcomes Questionnaire subscores, and complications evaluated at 6 to 12 weeks after treatment were compared after propensity score-based inverse-probability weighting to account for the differences in baseline characteristics between the treatment groups.
RESULTS:
After inverse-probability weighting, 78 percutaneous needle aponeurotomy patients and 103 limited fasciectomy patients remained with similar characteristics (88 percent Tubiana grade I or II). The degree of total residual extension deficit at follow-up was similar between the weighted groups (percutaneous needle aponeurotomy, 21 degrees; limited fasciectomy, 18 degrees; p = 0.330). Furthermore, percutaneous needle aponeurotomy was associated with a lower mild complication rate (percutaneous needle aponeurotomy, 5.2 percent; limited fasciectomy, 24.3 percent; p < 0.001) and larger increases in the subdomain scores of satisfaction (p < 0.001), work performance (p < 0.001), activities of daily living (p = 0.009), and overall hand function (p = 0.001).
CONCLUSIONS:
This multicenter observational study found that, among patients with mildly to moderately affected digits, percutaneous needle aponeurotomy reduced contractures as effectively as limited fasciectomy does in clinical practice. Furthermore, percutaneous needle aponeurotomy provided a more rapid functional recovery and had a lower rate of mild complications.
CLINICAL QUESTION/LEVEL OF EVIDENCE:
Therapeutic, III.


Zur Erklärung Level of evidence 3 nach Oxford Kriterien (Je kleiner die Zahl des Evidence Levels, umso besser und aussagekräftiger ist eine Studie):

1a: Systematic reviews (with homogeneity) of randomized controlled trials
1b: Individual randomized controlled trials (with narrow confidence interval)
1c: All or none randomized controlled trials
2a: Systematic reviews (with homogeneity) of cohort studies
2b: Individual cohort study or low quality randomized controlled trials (e.g. <80% follow-up)
2c: "Outcomes" Research; ecological studies
3a: Systematic review (with homogeneity) of case-control studies
3b: Individual case-control study
4: Case series (and poor quality cohort and case-control studies)

Zuletzt bearbeitet am 09.08.17 16:05

09.08.17 16:51
Carls 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

wach:
Nachdem PALF teurer ist als die PNF, könnte ich mir vorstellen, dass die Kassen zögern die Kosten zu übernehmen, solange kein besonderer Nutzen von PALF nachgewiesen ist. Nach dem AMNOG muss ein Zusatznutzen nachgewiesen werden, um den höheren Preis zu rechtfertigen. Es scheint aber noch keine Studie zu geben, die PALF mit PNF vergleicht.
Wolfgang

Zur Info: AMNOG (Arzneimittelmarktneuordnungsgestz) ist nur für Arzneimittel relevant:

Vom Bundesmistierium für Gesundheit:
Die Hersteller müssen seit 01.01.2011 für alle Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, sofort bei der Markteinführung Nachweise über den Zusatznutzen für die Patientinnen und Patienten vorlegen. Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet, ob und welchen Zusatznutzen ein neues Arzneimittel hat. Für Arzneimittel ohne Zusatznutzen wird ein Festbetrag festgesetzt. Ist dies nicht möglich, weil es keine weiteren pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Arzneimittel gibt, vereinbart der Hersteller mit der gesetzlichen Krankenversicherung einen Erstattungsbetrag, der zu keinen höheren Kosten gegenüber der Vergleichstherapie führen darf. Für Arzneimittel mit Zusatznutzen werden die Preise auf Basis der Bewertung des Zusatznutzens ausgehandelt. Mit dieser Neuregelung sollen rund 2 Milliarden Euro pro Jahr eingespart werden.

Für eine Operation wie PALF muss eine Ziffer im EBM-Katalog beantragt werden. Es würde dann einen Pauschalbetrag geben, egal wie kompliziert der Eingriff ist.
Für Privatversicherte ist die Bezahlung des Eingriffes durch ihre Versicherung schon jetzt kein Problem, da hier immer jede Einzelhandlung berechnet werden kann. Aktuell müsste man als gesetzlich Versicherter PALF als Selbstzahler komplett aus eigener Tasche zahlen, da diese Leistung im EBM-Katalog (noch) nicht existiert.

09.08.17 18:28
wach 

Administrator

Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Das ist eine Veröffentlichung zur PNF, nicht zu PALF.

Carls:
Das ist seine aktuelle Studie als letztgenannter Autor, also war Zhou derjenige, der die Studie hauptverantwortlich betrieb:

Plast Reconstr Surg. 2016 Oct;138(4):837-46. doi: 10.1097/PRS.0000000000002560.
Comparative Effectiveness of Percutaneous Needle Aponeurotomy and Limited Fasciectomy for Dupuytren's Contracture: A Multicenter Observational Study.
Zhou C, Selles RW, Slijper HP, Feitz R, van Kooij Y, Moojen TM, Hovius SE.

09.08.17 18:32
wach 

Administrator

Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Díese Veröffentlichung stellt die Methode vor, aber nicht den aktuellen Stand der (späteren) Studie, die PALF und OP vergleicht. Die Veröffentlichung zur Studie habe ich oben gelinkt.

Carls:
Das ist die aktuelle "neue" Studie die er als Erstautor geschrieben hat:

Plast Reconstr Surg. 2011 Jul;128(1):221-8. doi: 10.1097/PRS.0b013e31821741ba.
Extensive percutaneous aponeurotomy and lipografting: a new treatment for Dupuytren disease.
Hovius SE, Kan HJ, Smit X, Selles RW, Cardoso E, Khouri RK.

09.08.17 19:23
Carls 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

wach:
Das ist eine Veröffentlichung zur PNF, nicht zu PALF.



Das stimmt, es ist aber tatsächlich die aktuellste bei "pubmed" gelistete Publikation.

Der Graf sprach von einer ganz aktuellen Studie zu PALF, konnte bei "pubmed" nur eine aktuelle zur PNF finden. Und auch wieder nur eine mit geringem Evidenzlevel.

Zuletzt bearbeitet am 16.08.17 16:57

09.08.17 19:27
Carls 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

wach:
Díese Veröffentlichung stellt die Methode vor, aber nicht den aktuellen Stand der (späteren) Studie, die PALF und OP vergleicht. Die Veröffentlichung zur Studie habe ich oben gelinkt.
Carls:
Das ist die aktuelle "neue" Studie die er als Erstautor geschrieben hat:

Plast Reconstr Surg. 2011 Jul;128(1):221-8. doi: 10.1097/PRS.0b013e31821741ba.
Extensive percutaneous aponeurotomy and lipografting: a new treatment for Dupuytren disease.
Hovius SE, Kan HJ, Smit X, Selles RW, Cardoso E, Khouri RK.




Stimmt auch, aber die Studie ist von 2015 also auch nicht "sehr" aktuell.

Clin Plast Surg. 2015 Jul;42(3):375-81, ix. doi: 10.1016/j.cps.2015.03.006. Epub 2015 Apr 28.
Percutaneous Aponeurotomy and Lipofilling (PALF): A Regenerative Approach to Dupuytren Contracture.
Hovius SE, Kan HJ, Verhoekx JS, Khouri RK.

Außerdem mag man den Eindruck haben, dass sich Hovius und Khouri die Autorenschaften zuschustern.

Zuletzt bearbeitet am 09.08.17 19:29

10.08.17 07:55
wach 

Administrator

Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Die neueste Arbeit ist von Hester Kan et al. und von 2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27219235 , bietet aber natürlich auch noch keine Langzeitergebnisse.
"PALF zeigt eine deutlich raschere Rekonvaleszenz, ähnliche Korrektur der Kontraktur, weniger Langzeitkomplikationen und ein Jahr nach der Behandlung keinen signifikanten Unterschied der Ergebnisse im Vergleich zur Partiellen Fasziektomie ."
"PALF demonstrates a significantly shorter convalescence, similar operative contracture correction, lower incidence of long-term complications, and no significant difference regarding 1-year postoperative results compared with limited fasciectomy."

Es fehlt, wie schon erwähnt, der Vergleich mit der PNF, die Ähnliches oder Gleiches leistet. Der Vorteil der Fetteinspritzung könnte in einer längeren Rezidivperiode liegen, aber das sind bisher nur Vermutungen/Hoffnungen. Es fehlen die Belege dazu. Es kann genauso sein, dass diese Methode ein Versuch plastischer Chirurgen ist, das bei ihnen gängige Fettabsaugen hier mit anzuwenden, ohne dass das für den Patienten einen Zusatznutzen bietet. Zur Beurteilung braucht es Langzeitergebnisse, aber die benötigen wahrscheinlich noch einige Jahre. Immerhin führen Steven Hovius und sein Team eine solche Studie durch, wenn auch nur im Vergleich zur OP.

Wolfgang

Carls:

Stimmt auch, aber die Studie ist von 2015 also auch nicht "sehr" aktuell.

... Außerdem mag man den Eindruck haben, dass sich Hovius und Khouri die Autorenschaften zuschustern.


Zuletzt bearbeitet am 10.08.17 07:56

16.08.17 17:08
Carls 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Dr.vonFinckenstein:
Vielen Dank für die rege Diskussion und Ihr Interesse!

Leider habe ich momentan nicht die Zeitressourcen, um hier ausführlich zu werden, das hole ich jedoch gerne nächste Woche nach. Bei der erwähnten Rezidivquote beziehe ich mich auf eine kürzlich erschienene Studie von Dr. Steven Hovius aus den Niederlanden.

Mit freundlichen Grüßen,
Dr. med. Joachim Graf von Finckenstein


Bislang ist auch nach einer Woche Wartezeit auf Antwort die Show vor Publikum nicht ausführlich und schlüssig erläutert worden.

Zu Stammzellen in der Orthopädie, im Speziellen im Kniegelenk, gibt es schon seit mehr als einem Jahrzehnt Ergebnisse. Bei fehlendem Knorpel im Knie kann man Stammzellen durch Mikrofrakturierung des Knochens oder sog. Pridie-Bohrungen aus dem Knochenmark in die Defektzone bringen. Aber die mittel- und auch längerfristigen Ergebnisse zeigen, dass sich dort nur "Ersatzknorpel" aus Faserknorpel und Narbengewebe bildet. Nicht der ersehnte hyaline Knorpel.

Da "PALF" nun ja schon einige Zeit angewandt wird, stellt sich mir die Frage, was passiert mit den Stammzellen aus dem Fettgewebe? Differenzieren sie sich zu Fettzellen oder auch nur zu Narbengewebe?

17.08.17 01:46
Dr.vonFinckenstein 
Re: Patienten für neue Behandlungsmethode gesucht

Liebe Forumsmitglieder !

Schön, dass es zu einer regen Diskussion gekommen ist.

Bei neuen Verfahren wird man nie Langzeitstudien vorweisen können, das liegt in der Natur der Sache.
Aus der Allgemeinchirurgie erinnere ich noch, wie die endoskopische Gallenblasenentfernung wegen fehlender Langzeitstudien abgelehnt wurde,
Aus der plastischen Chirurgie wurde von vielen der Wiederaufbau nach Brustkrebs negiert, nach dem Motte es geht um Lebensrettung und nicht um Formgebung.
Beides -endoskopische Gallensteinentfernung und Brustwiederaufbau- sind heute integrale Bestandteile der Therapien.

Mit den Jahren entwickelt man eine Gespür dafür, ob neue Verfahren etwas taugen könnten oder nicht. Ich habe erst 6 Fälle von Percutaneous Aponeurotomy and Lipofilling (PALF) vorgenommen. In keinem Fall entwickelte sich ein Rezidiv -längste Nachbeobachtung 2 Jahre; bei der perkutanen Nadel Fasziotome (PNF) ist der Dupuytren nach 1 Jahr üblicherweise wieder rezidiviert.
Kurz, ich habe den Eindruck, dass mit diesem Verfahren eine neue Therapieoption gegeben ist, die kurz, minimal invasiv, wenig aufwendig und v.a. mit einer extrem geringen postoperativen Beweglichkeitseinschränkung einher geht.

Gestützt wird dieser Eindruck von Steven Hovius (Von Wach schon zitiert), der seine Arbeit abschließend veröffentlicht hat...:

"Percutaneous Aponeurotomy and Lipofilling (PALF) versus Limited Fasciectomy in Patients with Primary Dupuytren’s Contracture: A Prospective, Randomized, Controlled Trial,
Plastic Reconstructive Surgery (PRS) Volume 137, Number 6 • Treatment of Dupuytren’s Contracture"

... und von dem, was Roger Khouri macht, den ich persönlich kenne. Seine Ergebnisse sind nicht anzuzweifeln.

Was riskiert ein Proband?
Im schlimmsten Fall eine PNF, die ca. 1 Jahr hält, da das Fett nicht wie erhofft gewirkt hat.
Im besseren (und wahrscheinlicheren) Fall, anstatt einer Stangentfernungsoperation, ein ebenbürtiges Verfahren ohne Narben mit kaum Beweglichkeitsausfall danach, ohne dafür bezahlen zu müssen.
Wo liegt da ein Risiko?

Wir suchen natürlich jetzt am Anfang einen umoperierten Dupuytren, der 1 oder 2 Finger befallen hat; gleichwohl würde sich das Verfahren möglicherweise auch für Rezidive eignen.
Deshalb wiederhole ich meine Anfrage für den 22. September diesen Jahres: Gibt es einen "mutigen" Dupuytren Erkrankten, der bereit wäre sich dieser Behandlung zu unterziehen?
Interessenten sind unter der Email dr.med@finckenstein.de willkommen.

Dr. med. Joachim von Finckenstein, Starnberg

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